精诚医学情报中心通讯 第4期95
发表时间：2019-07-29 17:14 特定药物的生物等效试验设计（二） 01特殊注射剂 特殊注射剂，包括脂质体、静脉乳、微球、混悬型注射剂等。很多特殊注射剂品种需要进行体内和体外试验来证明与参比制剂的等效性。以脂质体类注射剂为例，证明脂质体类药物仿制与参比之间的生物等效性存在两方面的难点[1]：一是给药后原料药通常以多种形式(包埋形式、游离形式等)存在于体循环和靶部位，识别与治疗最相关的存在形式是确立生物等效性的关键；二是体循环中的药物浓度水平不一定能反映出靶部位的药物浓度。因此在这些品种的生物等效性指南中，除了基于药代动力学终点的体内生物等效性研究之外，还必须进行包括体外释药研究等理化检测，来确立理化检测指标与靶部位药物浓度及药效作用之间的相关性。 截至2018.01.01，FDA在其网站中已公布了1412个单项品种的生物等效性指导意见，EMA在其网站中已公布了48个单项品种的生物等效性指导意见。其中FDA涉及注射剂的指导原则有34个品种共36个指导原则，EMA涉及注射剂的指导原则有1个品种，见表1。
目前我国尚无明确针对特殊注射剂(如脂质体、静脉乳、微球、混悬型注射剂等)的生物等效性指导原则。FDA和EMA有针对特定品种的指导原则，但并无一般性的指导原则。国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）于2017年12月22日发布了《已上市化学仿制药(注射剂)一致性评价技术要求(征求意见稿)》，文件指出，对FDA和EMA已公布指导原则的特定注射剂品种，建议参照FDA或EMA技术要求开展与参比制剂的对比研究。 下文主要介绍两性霉素B脂质体注射液的生物等效试验设计。 两性霉素B脂质体 脂质体药物作为一种新型给药系统，具有较好的对疾病部位的靶向性、改善药动学性质或降低不良反应等方面的优势[2]。 两性霉素B脂质体目前主要有三种剂型[3]：①两性霉素B脂质体(AmBisome)—将两性霉素B包裹在含带饱和脂肪酸侧链的磷脂和胆固醇的脂质微粒中。②两性霉素B脂质体复合物(Abelcet，ABLC)—两性霉素B与磷脂复合物构成带状结构。③两性霉素B胶状分散剂(Amphocil，Amphotec，ABCD)：两性霉素B与胆固醇硫酸酯结合形成小素B脂质片状物。这些脂类制剂由于改变了药理学的分布，既保留了两性霉素B的高度抗菌活性，又降低了其毒性。 FDA于2016年01月发布了《两性霉素B脂质体注射液生物等效性试验指导意见草案》，查询网址为： http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM384094.pdf. 受试脂质体和参比脂质体：具有相同的药物成分、具有等效的脂质体特征，包括脂质体组成，脂质体大小分布，片层数，表面电位或电荷，脂双层相变和体外渗漏率。FDA指导原则建议开展体内和体外研究来证明其生物等效性。 以下简单介绍其体内研究设计。 研究类型：体内稳态。 研究设计：FDA指导原则建议采用“平行组或双向交叉”设计。细胞毒性药物如两性霉素B（见21CFR 320.31）在进行生物等效性研究之前，需要提交生物研究新药申请（Bio-IND）。 给药剂量：FDA指导原则建议医生根据RLD标签建议适合患者需要的合适剂量，规格为50 mg/瓶。 受试者选择：FDA指导原则建议根据RLD标签，需要两性霉素B治疗的患者为受试者。FDA不建议采用健康受试者进行研究。排除标准包括不到18岁、孕妇或哺乳期妇女、对常规或脂质体两性霉素B配方的任何组分有过敏反应史、血清肌酐浓度大于正常上限（ULN）的两倍，AST或ALT值大于ULN的10倍。入选受试者的例数应足以使生物等效性评价具有足够的统计学效力。 血液采样：对于每个期间，建议在全PK采样日之前测量两个或三个谷浓度，以确保达到稳态。在采集血液样本当天，应收集一系列血液样本以评估浓度-时间曲线。 生物等效性评价：待测分析物为血浆中游离两性霉素B（脂质体未结合）和脂质体包封的两性霉素B。应用于评估多剂量试验的生物等效性的药代动力学数据包括，个体和平均血药浓度水平、个体和平均的最低水平（Cmin ss）、个体和平均的最高水平（Cmax ss）、个体和平均稳态AUCinterdose（AUCinterdose是在稳态时给药间隔的AUC）、个体和平均波动比率[=100*(Cmax ss – Cmin ss)/Caverage ss]、个体和平均到达峰值的时间。log-AUC和Cmax应使用方差分析进行统计分析。药代动力学参数（AUC和Cmax）的几何平均数之比的90%置信区间应在80-125%之间。应评估受试药品的波动与参比药品的波动的相似性。也应统计分析最低浓度数据以核实在周期1和周期2药代动力学取样之前是否达到了稳态。 体内试验豁免申请：FDA指导原则认为不适用。 注意事项：FDA指导原则建议采用安全监测措施，如①女性妊娠试验，②肾，肝和造血功能的实验室评估，③血清电解质（特别是镁和钾）的基础水平和研究过程中水平监测。每位合格的患者应以固定的24小时间隔接受相同剂量的两性霉素B脂质体注射治疗。在BE研究期间用剂量调整的方式来排除患者。对于交叉研究，患者可以接受受试制剂（治疗A）或参比制剂（治疗B）5天（第1-5天），然后转用其他治疗5天（第6-10天）。两种治疗之间不需要清洗期。 研究期间患者应接受自己建立的两性霉素B脂质体给药方案。研究完成后，继续使用他们的两性霉素B脂质体注射剂量方案。研究期间患者的联合用药应保持完全相同。只要不妨碍患者的护理，研究对象每天可以给予标准的非高脂肪饮食。或者，在研究期间每天在标准（非高脂肪）早餐后两小时开始治疗。此外，避免与静脉内脂肪乳剂（如TPN）的同时治疗，因为这可能会改变两性霉素B脂质体注射液的药代动力学（PK）谱。
国际上对长半衰期药物的定义不是非常统一，但一般指的是半衰期超过24 h的药物。各国及组织通常允许使用Cmax和适当截取的AUC来描述药物浓度的峰值和总暴露量；FDA明确表明对于半衰期较长的(24 h以上)药物，如果药物分布和清除个体内变异较大，则不能截取部分AUC来评价药物暴露量[4]。 目前，中国药学会组织翻译的FDA《特定药物的生物等效性指导原则》中涉及长半衰期药物指导原则约有45个品种规格，具体见表2。其中涉及我国进行仿制药质量与疗效一致性评价的首批289品种的有：阿立哌唑口崩片、阿立哌唑片、阿奇霉素缓释混悬剂、氨苯砜片、华法林片、枸橼酸他莫昔芬片、盐酸胺碘酮片、左甲状腺素钠片。
我国2016年发布的《以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性研究技术指导原则》对长半衰期药物的生物等效性有以下要求： 对于半衰期较长的口服常释制剂，若试验设计了足够长的清洗期，仍然可以采用单次给药的交叉试验设计进行生物等效性研究。交叉试验难以实施时，可采用平行试验设计。无论交叉设计还是平行设计，均应有足够长的生物样品采集时间，以覆盖药物通过肠道并被吸收的时间段。可分别用Cmax和适当截取的AUC来描述药物浓度的峰值和总暴露量。如对于药物分布和清除个体内变异较小的药物，可用AUC0-72hr来代替AUC0-t或AUC0-∞。但对于药物分布和消除个体内变异较大的药物，则不能采用截取的AUC评价生物等效性。 下文主要介绍阿奇霉素和盐酸美金刚的生物等效试验设计。 阿奇霉素 阿奇霉素（Azithromycin，AZM）是第一个氮环内醋类半合成抗生素，与红霉素的化学结构和作用机制具有共同点，属抑菌性抗生素，其对酸稳定，半衰期长，有较高的生物利用度。阿奇霉素组织分布广泛，组织内浓度为同一时间血浓度的10-100倍。口服给药以上以原形经胆道排出，尿回收率为4.5%[5]。它可通过与细菌核糖核蛋白体的50s亚单位结合妨碍肽链的延长，影响细菌蛋白合成而达到抑菌作用。临床用于各种敏感性细菌引起的上呼吸道感染、泌尿道感染和皮肤软组织感染。干混悬剂作为一种新剂型，口服吸收良好。制成干混悬剂后颗粒分布均匀，进人胃肠道后分布面积大吸收快、生物利用度高，同时可避免片剂难吞服的缺点。 FDA于2008年07月发布了《阿奇霉素（缓释混悬剂）生物等效性试验指导意见草案》，查询网址分别为： http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM082807.pdf. 试验类型：FDA指导原则建议只进行空腹试验。 试验设计：FDA指导原则建议采用“单剂量、双向交叉”的体内试验设计。 给药剂量：FDA指导原则建议2 mg。 受试者选择：FDA指导原则建议入选人群为健康男性和女性，一般人群。还应满足以下要求，包括年龄在18岁以上(含18岁)；应涵盖一般人群的特征，包括年龄、性别和种族；如果药物拟用于两种性别，那么研究入选的男性和女性应占相似的比例；如果药物主要适用于老年人群，那么入选受试者应尽可能多地选择老年人(60岁以上的人)；入选受试者的例数应足以使生物等效性评价具有足够的统计学效力，但并不要求所划分的亚组也满足统计学要求(一般不鼓励划分亚组进行统计分析)。 体内试验豁免申请：FDA指导原则指出不适用于此药物。 生物等效性评价方法：待测分析物为血浆中阿奇霉素。药代动力学参数（AUC和Cmax）的几何平均数之比的90%置信区间应在80-125%之间。 美金刚 盐酸美金刚（memantine hydrochloride）是第一个用于治疗中、重度阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）的N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）拮抗剂，可抑制兴奋性神经递质谷氨酸的过度释放、减轻因谷氨酸过度释放、钙离子过多所致的神经元细胞中毒、损伤和死亡，从而改善痴呆病人的症状和功能[6]。 《可豁免或简化人体生物等效性（BE）试验品种（第二批）》（2018年第136号）中明确盐酸美金刚片为可申请豁免人体BE品种，规定“根据《人体生物等效性豁免指导原则》（2016年第87号）申请豁免BE研究，采用药学方法评价一致性。申请人应自证药物的BCS分类，申请BCS 1类豁免的仿制制剂，渗透性数据可引用已公布参比制剂说明书中的信息作为支持性数据；申请BCS 3类豁免的仿制制剂应与参比制剂处方完全相同，各组成用量相似。”而盐酸美金刚缓释胶囊并不在豁免之列。 FDA于2014年12月发布的《盐酸美金刚（缓释胶囊）生物等效性试验指导意见草案》，查询网址分别为： http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM296903.pdf。 试验类型：FDA指导原则建议除需要常规空腹和餐后体内生物等效性试验外，还需进行“空腹，撒布性药物生物等效性研究”（空腹状态下，根据经批准的参比药品的说明书，将所有胶囊内容物洒在一匙苹果酱上，共同服用）。 试验设计：FDA指导原则建议采用“单次给药、双交叉或平行设计”的体内试验设计。由于本药品的半衰期较长，可以考虑进行平行研究。更多信息可参阅FDA于2013年12月发布的《以药动学为终点评价指标的仿制药生物等效性研究指导原则》(Guidance for Industry: Bioequivalence Studies with Pharmacokinetic Endpoints for Drugs Submitted Under an ANDA)。 给药剂量：FDA指导原则建议28 mg。 受试者选择：FDA指导原则建议入选人群为健康男性和非孕女性，一般人群。还应满足以下要求，包括年龄在18岁以上(含18岁)；应涵盖一般人群的特征，包括年龄、性别和种族；如果药物拟用于两种性别，那么研究入选的男性和女性应占相似的比例；如果药物主要适用于老年人群，那么入选受试者应尽可能多地选择老年人(60岁以上的人)；入选受试者的例数应足以使生物等效性评价具有足够的统计学效力，但并不要求所划分的亚组也满足统计学要求(一般不鼓励划分亚组进行统计分析)。 体内试验豁免申请：FDA指导原则指出，规格为7 mg、14 mg和21 mg的试验符合以下条件的可以申请豁免：(i)规格为28 mg时生物等效性试验数据符合要求，(ii)所有规格组的体外溶出试验数据理想和(iii)所有规格组的处方比例相似。 生物等效性评价方法：待测分析物为血浆中的美金刚。药代动力学参数（AUC和Cmax）的几何平均数之比的90%置信区间应在80-125%之间。 本期结语本期通过本公司涉及的特殊注射剂和长半衰期药物种类进行重点分析和归纳，以期对申办方、研究者和CRO公司的同类产品BE试验设计和一致性评价工作的开展提供借鉴和帮助。下期，小编将重点介绍高变异药物的BE试验设计。 参考文献： [1]刘倩,陈德俊,王孝艳,余甜,南楠,许鸣镝.国内外特殊注射剂生物等效性指导原则的介绍分析[J].中国临床药理学杂志,2018,34(06):717-724. [2]周誉,宫新江,杨进波.FDA关于《脂质体药物CMC、人体药动学和生物等效性研究以及标签管理》的行业指南介绍[J].中国新药杂志,2018,27(16):1835-1840. [3]陈裕充,温海.两性霉素B及其脂质体的抗真菌机制[J].中国真菌学杂志,2006,1(5):312-314. [4]郝瑞霞,朱凤昌,刘颖.FDA《特定药物的生物等效性指导原则》长半衰期药物生物等效性指导原则介绍分析[J].中国药学杂志,2017,52(02):167-170. [5]李学华. 16种阿奇霉素口服制剂人体生物等效性实验的回顾性分析[D].山东大学,2013. [6]朱蕾蕾,李辰,张逸凡,钟大放,李珍,蒋健.盐酸美金刚片的人体生物等效性研究[J].药学服务与研究,2015,15(06):432-435. 图文：《精诚医学情报中心通讯》编辑组 编辑：李金凤、范婷婷、王萍、许慧、景成、刘素平、高妮 邮箱：journal@giantcro.com 【精诚医学情报中心】 拥有国内外1600+ 0期、Ⅰ期-Ⅳ期临床试验中心的合法病案资料网络系统；拥有多学科资深药物、医疗器械、及科研型(INT)临床试验方案设计及配套文件撰写团队；16年余的全国范围药物、医疗器械、观察队列等临床试验资料库；在脑神经科学、肿瘤、心血管、肾内科、眼科、医学美容、精神类等垂直领域具有国内领先地位；拥有丰富的医疗资源及临床试验实践经验；中英文文章质控及国、内外知名期刊医学论文发表；CEC、DSMB等委员会运营；第三方独立判读中心运营；PV/SUSAR/PSUR/DSUR服务。工作内容包括： •医药竞争情报收集与分析 •中、英文文章发表 •临床试验方案及原始病历、CRF、ICF、IB等设计与撰写 •研究总结报告撰写 •CER服务 •CEC、DSMB等委员会运营 •第三方独立判定中心运行 •PV/SUSAR/DSUR/PSUR等服务 •医药研发咨询 |
